安徽省省級醫(yī)院2018年度新增按病種付費實施方案
來源：出入院管理科作者：出入院管理科發(fā)表時間：2018-07-31 09:44瀏覽次數：11146
根據安徽省人民政府辦公廳《關于印發(fā)2018年綜合醫(yī)改重點工作及任務清單的通知》(皖政辦秘〔2018〕111號) “繼續(xù)推進二級及以上公立醫(yī)院按病種付費，擴大病種范圍，提高執(zhí)行率，其中：新農合達到150個病種50%執(zhí)行率”的要求，經研究決定，2018年度在省級醫(yī)院新增65組病種開展新農合按病種付費，特制定本實施方案?！ ?br />
一、新增按病種付費病種新農合基金支付辦法
（一）我省參合住院患者，主要疾病診斷、年齡、主要治療方法等同時符合本方案規(guī)定的按病種付費范圍的，執(zhí)行按病種付費。按病種付費范圍含患者從診斷入院到按出院標準出院期間所發(fā)生的各項醫(yī)藥費用支出?！ ?br />
（二）出現以下情況之一，不執(zhí)行按病種付費。
1、主要疾病診斷、主要治療方法等不符合本方案規(guī)定的按病種付費范圍，不執(zhí)行按病種付費，按患者參合地新農合補償方案補償?！ ?br />
2、主要費用已由其他項目予以減免的，不執(zhí)行按病種付費，剩余費用按患者參合地新農合補償方案補償?！ ?br />
3、因新診療技術開展等特殊情況，導致次均費用較定額標準大幅提高的，省級醫(yī)院報經省新農合專家組認定后（須嚴格控制在各醫(yī)院按病種付費病例數1%以內），退出按病種付費管理，按患者參合地新農合補償方案補償。
（三）定額標準及新農合基金支付定額?！ ?br />
1、參考全省醫(yī)療機構以及各省級醫(yī)院2017年度的次均費用水平，經征求統籌地區(qū)及各省級醫(yī)院意見后，確定各病種的次均住院醫(yī)藥費用的定額標準（以下簡稱：定額標準）?！ ?br />
2、基金付費。新農合基金支付定額=定額標準*新農合支付比例?！ ?br />
3、患者付費?；颊咦愿顿M用=當次住院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用（按項目計費）*患者自付比例?！ ?br />
（四）其他規(guī)定?！ ?br />
1、對按病種付費特殊病例的規(guī)定?！ ?br />
特殊病例之一：患者因自動出院、轉院、死亡等各種原因，凡當次住院醫(yī)藥費用未達到定額標準的50%的，退出按病種付費管理，按普通住院，執(zhí)行患者參合地新農合補償方案規(guī)定?！ ?br />
特殊病例之二：患者當次住院醫(yī)藥費用超過定額標準2倍以上的，其超過部分的費用，新農合基金按照本方案規(guī)定的基金支付比例，另外追補給省級醫(yī)院?！ ?br />
特殊病例之三：患者在一次住院過程中同時實施并完成2個以上按病種付費病種診療的,按照相關費用最高的病種,新農合基金定額支付?！ ?br />
特殊病例之四：凡轉入ICU病房治療且ICU病房住院日≥5日的重癥患者，退出按病種付費，按普通住院結算?！ ?br />
2、省級醫(yī)院按病種付費，不受新農合報銷藥品目錄與診療目錄限制。新農合基金支付定額，計入患者當年新農合封頂線計算基數。
3、本實施方案包含病種不受住院按病種付費次數限制?！ ?br />
二、住院、報銷與結算流程
（一）住院。患者攜帶身份證（或戶口本、參合證）等到省級醫(yī)院就診，省級醫(yī)院負責審查患者參合身份與實際年齡，對符合按病種付費范圍內的住院患者，標注“省定按病種付費”類別?；颊唔毎床》N定額標準以及規(guī)定的自付比例預交住院費用（當實際住院費用超過定額標準時，原則上按相同比例續(xù)繳預交金）?！ ?br />
（二）報銷?；颊叱鲈簳r，一律實行即時結報，醫(yī)院HIS系統應選擇“省定按病種付費”補償類型（編碼：2102）和正確的治療方式傳至新農合縣級平臺進行聯網結報?；颊甙串敶巫≡簩嶋H醫(yī)療費用以及規(guī)定的自付比例，結清個人自付費用，其預交的住院費用多退少補。不論何種原因，凡不執(zhí)行即時結報的，統籌地區(qū)按照縣級醫(yī)院同病種基金支付定額或本方案規(guī)定的省級醫(yī)院基金支付定額（取兩者中的低者）進行補償,由各統籌地區(qū)具體規(guī)定?！ ?br />
（三）結算。省級醫(yī)院按照省新農合信息系統提供的電子表樣，完整填寫或HIS系統自動生成 “安徽省新型農村合作醫(yī)療住院補償結算單”。對已經開展網上即時結報的新農合統籌地區(qū)，按照網上即時結報相關規(guī)定，與其它住院病例一并結算；對未開展網上即時結報的新農合統籌地區(qū)，省級醫(yī)院農合辦提交按病種付費患者的 ①安徽省新型農村合作醫(yī)療住院補償結算單，②出院小結，③全額費用發(fā)票，定期向患者所在地的統籌地區(qū)新農合經辦機構申請撥付即時結報墊付費用。統籌地區(qū)新農合經辦機構收到省級醫(yī)院結算申請資料，應在5個工作日內完成審核與撥付?！ ?br />
三、其它要求
（一）各統籌地區(qū)須認真審核省級醫(yī)院按病種付費執(zhí)行情況。對有串換診斷、分解費用等違規(guī)行為及無故不實行即時結報的，新農合基金核減所涉及病例當次住院新農合基金實際補償費用，不予支付。對于明顯違反診療規(guī)范，故意延長ICU病房住院時間而規(guī)避按病種付費的，統籌地區(qū)經辦機構核實后，不支付違規(guī)省級醫(yī)院墊付的新農合補償費用。
（二）各省級醫(yī)院須嚴格按照各病種的臨床診療規(guī)范或者臨床指南，合理收治，合理診療，保證醫(yī)療質量和安全；嚴格執(zhí)行新農合按病種付費管理規(guī)定；除患者證件不齊等特殊情況外，對按病種付費患者一律實行即時結報?！ ?br />
（三）各統籌地區(qū)新農合經辦機構要廣泛宣傳、告知、解釋省級醫(yī)院按病種付費政策，負責審核與結算新農合定額補償費用，簡化相關程序，及時撥付省級醫(yī)院的墊付資金。
（四）本實施方案自2018年8月1日起實施（以患者出院時間為準，2018年8月1日前出院的患者執(zhí)行統籌地區(qū)原補償方案）。本方案由省農村合作醫(yī)療管理辦公室負責解釋。
（五）屬于農村建檔立卡貧困人口的患者，按照《安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障實施細則》（皖政辦秘〔2017〕56號）相關規(guī)定執(zhí)行?！ ?br />
（六）各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生委及新農合管理經辦機構要按照新農合支付方式改革工作相關要求，分級管理，分級負責，積極穩(wěn)妥推進本地區(qū)新農合按病種付費，增加按病種付費的病種數量，擴大按病種付費醫(yī)療機構范圍。原則上，市級按照省級醫(yī)院定額標準的90%左右統一確定市級醫(yī)院的定額標準，縣級按照市級醫(yī)院定額標準的90%左右統一確定縣級醫(yī)院的定額標準。新農合基金支付比例由市、縣分別統一制定。
