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1、服務項目 對高血壓、糖尿病、銀屑病等慢病患者開展隊列管理；
2、服務內容
2.1制定隨訪計劃 根據患者自身的實際情況、各種檢驗檢查結果等信息，結合慢病防治以及自身的診斷制定合理治療方案，為慢性病患者制定出個性化、切實可行的診療、康復和隨訪計劃。
高血壓隨訪計劃
2.2開展電話隨訪 結合患者的實際情況，為慢性病患者制出合理的飲食計劃。對患者每天的飲食做出適當?shù)闹笇?，并長期跟蹤、調整，使得慢病患者的飲食得以科學、合理的控制。
2.3提供健康教育根據慢性病的成因、類型、治療、用藥、心里、運動、康復等各種相關知識，為慢性病患者學習和了解慢性病相關知識提供健康教育支持。并通過健康教育讓慢性病患者能夠自我控制、糾正不良、不科學的生活習慣和危險因素，促進患者自覺的配合醫(yī)生的治療方案，更好的進行慢性病的治療。
2.4開展慢病科普宣傳 針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，健康先鋒進社區(qū)活動，入戶健康監(jiān)測等活動，發(fā)放宣傳材料?，F(xiàn)已確診的三種慢性病(高血壓、糖尿病、銀屑病)患者進行控制管理。
2.5建立慢病健康檔案 實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務。
3.服務流程
對2021年到2022年在我院住院出院的患者，開展電話隨訪，了解患者健康狀況，并評估是否存在危急情況，是否需要緊急就診；詢問患者疾病情況以及生活方式，與患者一起制定生活方式改進目標，給予健康指導，病情控制良好者給予制定隨訪計劃；控制不佳者給予宣教干預，指導門診就診或住院治療，運利用慢病管理平臺對患者建立健康檔案。開展問卷調查，了解健康需求。定期開展慢病大講堂，組織“健康先鋒”進駐社區(qū)（平湖秋月小區(qū)），及慢病科普義診活動，提高居民群眾健康意識。
慢病服務流程
糖尿病篩查管理
4.聯(lián)系方式：運用慢病管理平臺互動溝通、電話、短信、線下面診等方式和慢病患者進行聯(lián)系、互動。
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