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一、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
二、病歷書寫按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，一律用藍黑墨水、碳素墨水書寫(指定用其他顏色墨水填寫者除外)，內容要客觀、真實、準確、及時、完整，規(guī)范，不得隨意涂改。
三、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。
四、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
疾病名稱必須按照國際疾病分類ICD-10標準命名填寫，手術與 操作名稱必須按照國際疾病分類手術與操作ICD -9 -CM-3中的標準填寫。
五、病歷中各類必備的知情同意書、入院記錄、出院記錄、死亡記錄等醫(yī)療文書，必須由本院經治醫(yī)師書寫并簽署全名。
六、病歷具有嚴肅的法律性，具有重要的法律作用，其修訂其內容必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行，病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
七、入院記錄應在患者住院后24小時內完成，由經治醫(yī)師書寫。危重、急癥患者要及時書寫首次病程記錄，一般患者的首次病程錄要求在患者入院后8小時內完成。
八、病程記錄是患者住院期間患者病情和診療過程的經常性、連續(xù)性的記錄，由經治醫(yī)師書寫。輪轉醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習生書寫的病程記錄必須由本院的資質的醫(yī)師及時簽改。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。 對病重患者，至少2天記錄次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄 。
內科新病人入院后連續(xù)記錄3天病程記錄，外科手術患者術后連續(xù)記錄3天病程記錄。
九、對住院時間較長的患者，經治醫(yī)師必須每月對其病情和診療情況進行階段小結，自入院開始，每個月寫1次階段小結。轉科記錄可以代替階段小結。
十、對轉科患者轉出科室應寫“轉科記錄(轉出記錄)”，轉入科室寫“轉入記錄”，轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成;轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。
外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。
十一、出院(包括轉院)記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。
十二、死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成，記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例討論必須在患者死亡后一周內完成。
十三、病歷書寫-律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
十四、病歷既能客觀反映醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質量，也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料;同時也是考核醫(yī)務人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務質量的主要依據;病歷是具有法律作用的醫(yī)療文件，是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險理賠的證據。所以醫(yī)院必須嚴格保管病歷，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
十五、門(急)診病歷由患者方負責保管;急診留觀記錄由急救中心負責保管;住院病歷歸檔前由所在病區(qū)保管(住院期間由護辦室保管，出院后由住院總醫(yī)師或科秘書保管)，歸檔后的病歷由病案管理室統一保管。
十六、出院歸檔前的病歷應按歸檔病歷順序排列，所在科室應對歸檔前病歷進行全面質量檢查和評分。
十七、患者轉科時其病歷應由轉出科室派專人送至轉入科室:住院運行病歷因醫(yī)療活動或復印等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定本科室人員負責攜帶和保管。
十八、病案管理室根據衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的文件要求受理患者本人或其代理人復印病歷的申請。
十九、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。
二十、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料的，應到主管部門(醫(yī)務科)辦理相關手續(xù)，病案管理室予以協助。
二十一、發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)院相關部門應當在患者或者其代理人在場的情況下共同封存病歷，封存的病歷可以是復印件。封存的病歷由主管部門(醫(yī)務科)負責保管。
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